El primer día de guardia es para cualquier médico una inundación en medicina humana: "En solo 24 horas, observas más sufrimiento humano que el que otro individuo podrá acumular durante toda su vida", dice Nicasio Marín y Gámez, médico internista y presidente del Sindicato Médico Andaluz en Almería. "Cuando cumples diez años de guardias", continúa un médico residente en su blog, "te empiezas a preguntar cuándo podrás dejarlo, aunque sabes que no puedes, porque son obligatorias y dependes económicamente de ellas". El exceso de horas, la sobrecarga laboral y la fatiga mental y física que afectan al rendimiento y al manejo de los pacientes son el prefacio –que no excusa– de una realidad cada vez más frecuente: el error médico.
Un documento elaborado por la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos define la jornada laboral del médico español como tóxica para su salud –el 30% sufre el síndrome de burnout (agotamiento)– y para la de sus pacientes, y advierte de que la posibilidad de que un facultativo cometa un error en un turno largo se multiplica por siete.
El juicio por un ciudadano alcoyano de 72 años que falleció el 14 de enero de 2011 se ha convertido en un escabroso serial de batas blancas que deja al descubierto la fragilidad de los turnos de guardia: "Trapicheo de horarios a gusto de cada cual, diagnósticos precipitados y agotamiento total del personal". De este modo, al menos, lo describe el abogado que lleva el caso, Javier Bruna, quien confía en que cualquier día de estos llegue la resolución judicial.
El paciente llegó a Urgencias del Hospital Virgen de Los Lirios, de Alcoy (Alicante), el 13 de enero a las 21:00 h., a causa de un desvanecimiento. Allí, los facultativos le detectaron un hematoma epidural que debía ser tratado urgentemente en el Hospital General de Valencia porque le presionaba el cerebro. La ambulancia llegó con el paciente en poco más de treinta minutos, pero allí no esperaba nadie. Así pasaron más de 10 horas, sin atención y sin tratamiento. Cuando por fin apareció el neurocirujano que debía intervenir, el paciente murió en el quirófano en unos pocos minutos.
El titular de Instrucción 18 del Juzgado Penal de Valencia abrió diligencias penales para esclarecer el caso, y el número de testimonios e imputados empezó a ir en aumento. En todo el proceso, la revelación más inquietante ha sido, según Javier Bruna, el desajuste bochornoso e intolerable entre las plantillas oficiales con los turnos que en realidad se hacían, con jornadas mucho más largas de lo que permite la ley.
Uno de los médicos llamados a declarar llegó a alegar: "Estas cosas [refiriéndose a la mala praxis] pueden pasar, señoría". Y tanto que pasan. Bruna añade: "¿Cómo no van a pasar si los profesionales establecen el número de horas de guardia y de trabajo según su conveniencia, con un cambalache de turnos vergonzoso?".
Dar a luz en un día festivo
María Antonia del Moral, presidenta de la Asociación de Víctimas de Negligencias Sanitarias (Avinesa), relata una lista inacabable de imprudencias, desidias y mala praxis en partos, infartos, espinas tragadas y accidentes comunes que suceden en los turnos de guardia. En estos dos últimos años se han disparado las reclamaciones y denuncias. Avinesa recibe unas 700 cada mes, aunque de ellas solo llegan a los juzgados alrededor de 150. Unas 100.000 en toda España. "Si, pongamos por caso", dice María Antonia del Moral, "sufrimos un infarto, más vale que nos ocurra de lunes a viernes en horario laboral, porque los hospitales atienden más deprisa al tener más facultativos disponibles, y las posibilidades de sobrevivir del paciente son más altas que si es atendido por la noche, los fines de semana o días festivos. Y si un parto se presenta nocturno o en día festivo, la posibilidad de que se le practique una cesárea si la necesita es casi nula, aunque ello suponga un grave sufrimiento fetal". ¿Quién no recuerda el caso del joven polaco fallecido el año pasado en un albergue de Sevilla después de recibir el alta en el Hospital Virgen del Rocío a las dos de la mañana? Nicasio Marín cree que "las cosas ocurren porque la presión es intensa y a esa hora la atención, la reflexión, la ponderación y la sensatez cambian para cualquier ser humano, pero más para quien llevaba trabajando desde las ocho de la mañana. Estos errores, que nunca debieron producirse, se producen, acumulan y disparan hasta las seis de la mañana debido a la fatiga física y psíquica".
Uno de los nuestros
Y cuanto mayor es el grado de insatisfacción laboral, más alto es el nivel de cansancio emocional y despersonalización. Precisamente, el detonante de cualquier reclamación es el mal trato que acompaña en ocasiones a una mala praxis, según el abogado y magistrado en excedencia Javier Puyol Montero. "Las personas pueden perdonar el error, pero no la falta de transparencia, la mala información y el corporativismo". A su despacho ha llegado ahora el caso de un paciente que sufrió hace diez años la picadura de una garrapata que le provocó la enfermedad de Lyme, causada por la bacteria llamada Borrelia. Pero esto lo ha sabido ahora, tras una exhaustiva investigación por parte de un laboratorio alemán. Durante estos años ha sufrido las consecuencias de un falso y precipitado diagnóstico de depresión que ha destrozado su matrimonio y su vida personal y profesional.
¿Hay una conexión tan flagrante entre el cansancio de los médicos y el error? La evidencia científica es al menos copiosa, sobre todo en países como Canadá y Estados Unidos, donde parece que la sanidad se ha judicializado en exceso. Un estudio realizado en el Duke Clinical Research Institute (Estados Unidos), con más de 50.000 pacientes que sufrieron infartos graves, comprobó que la media de espera para ingresar en el quirófano si el infarto ocurre de noche, en fin de semana o festivo es de 14 minutos más. Y el riesgo de muerte aumenta un 13%. Otra investigación publicada en la revista Canadian Medical Association Journal concluyó que cuando el médico dormía menos de seis horas, el riesgo de complicaciones en una operación (infecciones, sangrado, lesiones...) aumentaba 2,7 veces. Y si habían trabajado más de 12 horas antes de la intervención, el margen de error pasaba del 4,3% al 6,5%.
En otra encuesta realizada en 2007 a 1.412 médicos en período formativo en Nueva Zelanda, el 30% reconoció un estado de somnolencia elevado y el 42% recordaba al menos un error clínico relacionado con la fatiga laboral en los últimos seis meses.
El doctor Prakash Gyawali y sus colegas de la Escuela de Medicina de la Washington University vieron también que por cada hora que pasaba había una reducción del 4% en la cantidad de pólipos que identificaban los médicos. Como promedio, durante el duodécimo procedimiento del día los médicos detectarían apenas algo más de la mitad de los pólipos identificados durante el primer control.
Los ojos se fatigan
Si esto es así, ¿existe algún modo de saber si nuestro médico está en plenas facultades o hay que poner pies en polvorosa? Aparte de los síntomas más obvios, una investigación internacional en la que ha participado la Universidad de Granada y que ha sido publicada en Annals of Surgery ha descubierto recientemente el modo más objetivo de medir el cansancio de un médico residente después de una guardia: a través de los movimientos sacádicos de sus ojos –los que usamos para dirigir la mirada a un objeto que nos llama la atención–. La conclusión fue que, después de muchas horas de trabajo, la velocidad de los movimientos sacádicos disminuye.
Los científicos evaluaron la actividad ocular de un grupo de médicos residentes del Servicio de Traumatología del St. Joseph’s Hospital and Medical Center de Phoenix (EEUU) antes y después del llamado call-day (día de guardia en el que permanecen 24 horas de trabajo sin dormir). Además, tuvieron que realizar pruebas simuladas de laparoscopia, también antes y después de este período de 24 horas trabajando, y los investigadores midieron su eficacia.
"Los resultados demostraron", explica Leandro Luigi di Stasi, investigador Fulbright en el Barrow Neurological Institute (Phoenix), "que después de tantas horas de trabajo la velocidad de los movimientos sacádicos disminuyó y aumentó su percepción subjetiva de fatiga. Sin embargo, en las pruebas simuladas de laparoscopia después de la guardia, la ejecución no se vio perjudicada de manera significativa por el cansancio". ¿Significa esto que el nivel de fatiga no repercute en el desempeño tanto como se creía? "Lo que se ha demostrado", responde Di Stasi, "es que en tareas de coordinación psicomotora, como las pruebas de laparoscopia simuladas, el cansancio no afectó al desempeño. Esto no significa que la seguridad del paciente no se vea afectada. En pruebas donde la toma de decisiones es el factor más relevante, la ejecución podría deteriorarse. Por ejemplo, un medico fatigado podría poner puntos de sutura sin problema, pero cometería más errores en una operación compleja y larga".
Luigi di Stasi reconoce que cualquier cambio en los turnos de trabajo es un tema muy complicado en términos económicos, legislativos, y políticos. "Si la totalidad de los médicos libraran después de las guardias, se produciría un descalabro en el sistema. Por eso es necesario profundizar en este tipo de investigación, para diseñar turnos individualizados considerando el cansancio, acumulado a lo largo de la semana, y la experiencia de los facultativos".
En España, tanto sindicatos como asociaciones denuncian que el actual modelo de guardias es insostenible. "El ajuste horario vigente, la ridiculez en la retribución [en Andalucía, por ejemplo, cobran 10 euros por hora, incluyendo días señalados] y el evidente menosprecio por la seguridad nos obliga a todos a reclamar, en nombre de los enfermos y su pronóstico, un nuevo estándar de guardias médicas", indica Nicasio Marín. Si el médico descansa, descansaremos todos.
Una taza de café no basta
Cuando la Asociación Española de Médicos Internos Residentes preguntó a más de 500 médicos de todas las especialidades, el 18% admitió que durante las guardias utiliza fármacos de forma sistemática para evitar el sueño; el 33,7%, esporádicamente. Más de la mitad no libra después, por lo que alguna de sus jornadas se prolonga hasta 32 horas. El 60% dijo haber cometido algún error grave en el ejercicio de su profesión a causa de la fatiga, y el 34,7% había sufrido algún accidente en la carretera tras la guardia.