No se siguieron los protocolos dictados para casos de emergencia en vuelo, las barreras de frenado de emergencia de la pista no estaban operativas, la ubicación de los servicios de emergencia en pista era mejorable... El Ministerio de Defensa ha detectado errores graves de protocolos y seguridad en el accidente en 2012 de un caza en la base aérea de Talavera la Real (Badajoz), sede del Ala 23 del Ejército del Aire, en el que un piloto-instructor falleció y un alférez-alumno quedó gravemente herido.
A primera hora de la mañana del 2 de noviembre, un caza Northrop F-5, adaptado para la enseñanza de los alumnos del curso de Caza y Ataque, el último de los tres cursos de vuelo (tras el de Vuelo Elemental y Vuelo Básico) exigidos para que en un futuro puedan volar con los principales cazas del Ejército del Aire, como los Eurofighter Thypoon o los Mc Donnel Douglas F-18 Hornet, despega de la pista pacense.
Tras pocos segundos en el aire, decretó emergencia. Después de 18 larguísimos minutos de vuelo, durante los que trataron de gestionar la emergencia y estuvieron en constante comunicación con la torre de control, la sala de operaciones y el otro caza que se situó a su lado, la aeronave tripulada por el comandante-instructor Ángel Álvarez Raigada y el alférez-alumno Sergio Santamaría de Felipe se estrelló contra el suelo tras golpear con la valla perimetral de la base, a escasos metros del inicio de la pista.
La aeronave rebotó con el suelo y continuó incontrolada, comenzando a arder y recorriendo parte de la pista de aterrizaje, hasta salirse por un lateral, antes de llegar a las inmediaciones de la torre de control. Debido al impacto y posterior rozamiento con el asfalto, el asiento del alférez-alumno se eyectó por si solo, impactando a gran velocidad contra el suelo de la pista al no funcionar adecuadamente el paracaídas que tiene acoplado el asiento. Segundos después, se producía la eyección de la silla del piloto-instructor, que salió despedido contra un vehículo contraincendios. Extrañamente, ni el piloto instructor, ni los que le ayudaban a gestionar la emergencia, plantearon, en ningún momento, la posibilidad de que se eyectaran en vuelo.
Las investigaciones realizadas por la Comisión para la Investigación Técnica de Accidentes de Aeronaves Militares (CITAAM) achacan la causa inicial del accidente a la "rotura por fatiga" del "segundo rotor de la turbina del motor izquierdo y la interferencia de uno de sus fragmentos, despedido por la fuerza centrífuga, en el sistema de mandos de vuelo", según el informe elaborado para el Ministerio de Defensa, y entregado en el Juzgado Militar de Madrid que investiga el accidente, y al que ha tenido acceso Libertad Digital. No obstante, el propio informe indica que "entre el la rotura de este rotor y el desenlace final, sucedieron una serie de hechos y circunstancias".
El citado informe no sólo trata la causa material del accidente, sino que también analiza cómo se gestionó la emergencia por parte de todos los elementos involucrados, desde la actuación de los propios pilotos (instructor y alumno) del caza F5 hasta los operativos en operaciones y torre o los servicios de emergencia destinados a dar apoyo en caso de accidente. Es ahí donde los investigadores detectan errores graves de protocolo y seguridad.
La CITAAM desarrolla, durante más de diez páginas de su informe, cuáles eran los protocolos de seguridad en vuelo que se deberían haber realizado durante la emergencia y cómo, pese a que algunos son recomendados desde operaciones o iniciados por el piloto-instructor, no terminan de llevarse a cabo, entre los que destaca el check de controlabilidad, aunque también justifica que la doble emergencia era de una "gran complejidad", pues "había incompatibilidad de ciertas acciones de los procedimientos de emergencia con las circunstancias reinantes" y que se había creado un exceso de carga de trabajo en la cabina del caza que estaba en situación de emergencia.
"El piloto instructor atendía las comunicaciones con cuatro interlocutores distintos. Probablemente, este hecho impidió, en gran medida, atender con exactitud y prontitud los procedimientos establecidos. Todo ello contribuyó a que se diera retrasos en la toma de decisiones, que afectaron a la gestión de la emergencia. Pudo haber contribuido igualmente un exceso de confianza en la capacidad de resolución de la emergencia tanto por parte del instructor como del resto de los que participaron en la gestión de la emergencia, debido a la influencia de la autoridad del primero, uno de los pilotos más experimentados", dice el informe de los investigadores.
Por ello, en el informe, aparte del factor material, se contemplan otras causas, encuadradas en el ámbito de factores humanos y operacionales, que motivaron el desenlace final del accidente: "una gestión infructuosa de la emergencia y, finalmente, la velocidad adoptada para el aterrizaje era inferior a la necesaria para controlar el avión en esa configuración".
Ante la existencia de estos graves errores en el seguimiento de los protocolos, la propia CITAAM hace una recomendación en su informe al Ala 23 del Ejército del Aire, para que en caso de nueva emergencia que sigan los protocolos establecidos: "Se inculque, entre los tripulantes, la importancia del conocimiento, ejecución y recomendaciones de los procedimientos de emergencia, así como la trascendencia e importancia de una adecuada gestión de recursos en cabina (Rec. CITAAM EA-12-09/10)".
Asimismo hace una segunda recomendación en este sentido: "Se analice la conveniencia de modificar el Plan de Reacción ante una emergencia o accidente aéreo, en el sentido de identificar en la programación diaria de vuelos de la unidad al piloto-profesor con mayor experiencia disponible en cada uno de los periodos de vuelos. Este piloto-profesor, a través del equipo de comunicaciones de la sala de operaciones, y asesorado por el personal experto en cada uno de los sistemas de la aeronave o áreas afectadas en la emergencia, podría aconsejar al piloto de vuelo, durante la gestión de dicha emergencia, y reducir su carga de trabajo en cabina, constituyéndose como único interlocutor para el asesoramiento, desde el punto de vista operacional (Rec. CITAAM EA-12-09/09)".
Otro de los problemas de seguridad encontrados en la investigación es la ausencia de barreras de frenado, que facilitan la parada de la aeronave en caso de que el piloto no sea capaz de detener el avión durante un aterrizaje o despegue frustrado, en casos como, por ejemplo, que el sistema de frenado del avión no esté operativo. En este accidente, su función habría sido la de enganchar al avión al tomar tierra y evitar que se saliese de la pista.
El análisis de los expertos de Defensa indica que ninguna de las dos barreras de frenado de la base militar estaban operativas. La primera, denominada RWY31, estaba rota desde el 24 de octubre de 2012 (ocho días antes del accidente) ya que fue pisada por un avión, lo que rompió los puntos de anclaje de la red al suelo, dejándola totalmente inoperativa. La misma no fue totalmente reparada hasta el 7 de noviembre de ese año, cinco días después del accidente.
La segunda barrera de frenado, denominada RWY13, "se encontraba de baja el día 24 de mayo de 2011, fecha en la que se desmontó por personal de Maestranza, para ser reemplazada por otra barrera cuando procediera", aunque el informe no indica qué día fue reemplazada finalmente, en el caso de que lo fuese.
El informe realizado por los técnicos del Ministerio de Defensa también destacan la necesidad de revisar algunos mecanismo del sistema de eyección de los asientos, pues el del alumno-instructor se disparó de manera accidental, sin que fuese iniciado por el militar. "Se difunda un 'warning' que afecte al uso del asiento eyectable, dando a conocer los problemas y deficiencias en el lanzamiento en caso de que el tirón de la anilla no sea enérgico y simétrico (Rec. CITAAM EA-12-09/03)".
Asimismo, plantea la conveniencia de proponer al fabricante de los mismos, la empresa Martin Baker, la necesidad de que hagan algunas modificaciones en este sistema. (Rec. CITAAM EA-12-09/04 y Rec. CITAAM EA-12-09/05).
La investigación dice que, desde que se produjo el impacto de la aeronave hasta la llegada del primer vehículo contraincendios y la actuación de la primera 'lanza' de agente extintor pasaron 2 minutos y 18 segundos, un tiempo de respuesta definido como 'ideal y válido' por el Manual de Servicios Aportuarios, que dice textualmente que "debería fijarse como objetivo operacional del servicio de salvamento y extinción de incendios un tiempo de respuesta de dos minutos, pero nunca superior a tres, hasta el extremo de la pista, así como hasta cualquier otra parte del área de movimientos en condiciones óptimas de visibilidad y estado de la superficie".
Pese a esto, el informe del CITAAM recomienda al Ala 23 del Ejército del Aire que "a fin de reducir el 'tiempo de respuesta' se analice la conveniencia de modificar el Plan de Reacción ante una emergencia o accidente aéreo, en el sentido de que el despliegue del Servicio Contraincendios contemple el desplazamiento de un vehículo de emergencias a una posición más cercana a la cabecera de la pista (Rec. CITAAM EA-12-09/11)".